凌晨四點，一位父親抱著發高燒、不斷抽筋的小病人，高喊：「救救我的小孩！」衝進急診室後，醫師馬上為小孩打抗痙攣藥物，送往加護病房。過沒多久，一位因中風而躁動不止的病患被送進來，四、五位醫護人員好不容易才壓住他，在十五分鐘內施打鎮定劑、插管、做腦斷層檢查，照會神經內科醫師。清晨五點，一一九緊急通報又起，醫師迅速穿上急救制服、跳上救護車，與護理師趕赴車禍現場支援。
這是一位急診科醫師的工作實況。影集「急診室的春天」中的生命悲喜劇，每天在他們周遭反覆上演；不同的是，現實中急診醫師不能NG，否則垂危的性命隨時可能從指尖消逝。
去年台灣地區求助急診人次超過五百二十五萬，平均每四人就有一人曾經有過急診的經驗；歷年的十大死因中，分居第二、三、四的意外事故傷害、腦血管疾病與心臟病，莫不與急診醫療息息相關。身為急診室首腦的急診醫師，背負著生死賽局的成敗使命；他們所遭遇的問題，具體而微地彰顯出台灣緊急醫療體系的困境。
勤練救命武藝，在死神前奪回生命
直到十年前，台灣還沒有所謂的急診科醫師。相較於內科、外科等具有悠久歷史的醫學領域，急診科猶如一片待墾的荒地，既無法提供嚴謹的訓練，也看不到光明的遠景，除非有相當大的興趣與決心，走急診科的醫師無異是傻子。
台大醫院急診科主治醫師馬惠明當年決定投身這一科時，科裡醫師用一隻手就數得出來，「大家都不敢來，不知道未來在哪裡，」凡事要靠自己摸索、百廢待舉的態勢，反而激發他放手一搏的決心。新光醫院急診科主治醫師哈多吉從擔任實習醫師起，便對急診科留下深刻印象：「看著病人瞬間起死回生，很有成就感。」新光醫院急診科主任、前急診醫學會理事長張珩「我不入地獄、誰入地獄」的道德感召，也讓哈多吉捨棄骨科，在急診尚未成為專科時，心甘情願地做一個領不到專科執照的醫師。
在過去急診由各科醫師輪值的年代，「醫師們抱著過客心態，不會想改善急診的環境，」投身急診多年的長庚醫院急診科主任陳日昌觀察。不過，隨著專任急診科醫師進駐，一些不合理的現象逐漸獲得改善。例如，在輪值制度下，年輕的住院與實習醫師每年只到急診科三個月，卻身負第一線治療重任，不但急診知識無法累積傳承，也可能導致憾事發生。馬惠明回憶，曾有一位吃藥自殺獲救的病患，在昏迷多日甦醒後，大腿肌肉因長時間未活動而壞死，「只救回一半，」令人不勝唏噓。
傳統的醫學領域是內科、外科、小兒科等，急診卻集各科病患於一堂，上一秒鐘為車禍外傷者急救，下一秒鐘面對的可能是心肌梗塞的病患。因此，「急診醫師須具備橫向處理病人的能力，」張珩一針見血地指出。急診科弟子不但必須熟知各大門派急重症、勤練救命武藝，才能搶在死神之前救回一命，而且還要像馬惠明比喻的：「有Windows98多重視窗同時作業的能耐，足以因應同時上門的病患。」
馬偕醫院急診內科主任張國頌指出，八、九年前第一批投入急診的醫師，由於「前無古人」，只能以書本和病人為師；如今一些教學醫院已有急診科住院醫師訓練計畫，且多半提供雙專科訓練，讓以後不想走急診的醫師有另一條路可走。「菜鳥」除了待在急診科，多半須赴各科與其他醫院見習，例如在台北較少見到的溺水或農藥中毒急救，便送到中南部受訓。
醫療糾紛最多的地方
就像好萊塢的電影一樣，急診醫師的工作緊湊、迅速，永遠有突發狀況，甚至有意想不到的結局。台大醫院急診醫學科醫師黃建華觀察，喜歡刺激、能接受挑戰、耐磨耐操、抗壓性高者，比較適合這份工作。他認為，急診的優點是工作絕不枯燥、沒有住院病患，下了班便海闊天空，無需on call 或牽掛病人。「若是資深主治醫師，把班擠一擠，可以十天完全休假，」哈多吉提出這項「利多」。此外，由於工作風險高，薪水也比一般醫師來得優渥。
但縱使有這些優勢，緊張的醫病關係卻令有志者為之氣短。「急診是醫療糾紛最多的地方，」急診醫學會理事長廖訓禎指出。從長庚醫院的顧客服務滿意度調查中發現，急診科名列倒數，可窺知其「人緣」不佳。一位赴急診科就醫的民眾便不滿地表示，急診醫師態度不佳，處理速度也不夠快。
年輕的哈多吉就有險些吃上官司的經驗。那次，一位發抖的小孩被送來急診，哈多吉感到症狀很奇怪，除了驗血、開退燒藥，也要求小兒科醫師前來會診，準備送加護病房。後來小孩開始抽筋，他見狀馬上為其注射抗痙攣藥物、插管，但小病患仍在送到病房兩小時後死亡。激動的家屬認為醫師沒有一直待在病患身旁而打算控告他，對此哈多吉甚感無奈，「當天有一百多個小孩，一直擁進來，」其他醫師也非常忙碌，力有未逮。後來家屬雖未付諸行動，仍使他倍感壓力。儘管羨慕開業醫師閒雲野鶴般的生活，但一想到「急性病人要怎麼辦？」哈多吉還是咬緊牙關，堅持下去。
除了必須承受心理壓力，急診醫師的體力也要一流。不論日班或夜班，一上就是十二小時，連「熬成婆」的主治醫師都必須守夜診，以長庚、馬偕、新光、彰化基督教醫院為例，每個月四到七班不等，令多數人大感吃不消。彰化基督教醫院急診觀察室主任阮祺文說，過去人手不足時，曾有連續五天在醫院睡的紀錄，太太抱怨不已，「只差沒離婚。」而年老力衰時，還得費心尋找較輕鬆的第二春，例如開業。「急診像『做功德』一樣，」阮祺文無奈地說。
工作形態特殊，醫師嚴重缺乏
由於工作形態特殊，急診醫師嚴重缺乏。廖訓禎估計，全台灣目前至少需要七百位急診醫師；而現有的兩百多位集中在長庚、馬偕、彰基、中國醫藥學院附設醫院以及奇美等大醫院，其他中小型醫院與省市立醫院則少得可憐，有的甚至高掛免戰牌：「本院無小兒科急診醫師」。
苗栗大千醫院赴台大醫院受訓的住院醫師陳連書說，從苗栗到最近的林口長庚醫院車程要四十五分鐘，若未經急診醫護人員處理或隨車照料，許多病危急診者送到時恐怕已回天乏術。
一位曾在宜蘭出車禍的李先生心有餘悸地回憶，車禍發生後，朋友首先送他到小鎮的診所，經過二十分鐘後醫師告訴他無法處理，朋友只好將他送到宜蘭最大的醫院。年輕的實習醫師穿著拖鞋姍姍來遲，告訴他左手的傷口只需縫二十多針，不必擔心。但醫師的技術卻差得令他感覺「像縫豬一樣」，痊癒後留下難看的疤痕，花了一段時間復健才恢復。「既是全民健保，政府便有責任提供必要的醫療，」張珩強調，偏遠地區尤需急診醫師，以保障民眾基本醫療權益。
為了鼓勵醫師投入急診行列，衛生署去年首度發出一百三十位急診專科醫師執照，並讓擔任四年以上者就地合法。然而，未經任何審核考試，是否會影響急診醫師素質？「先要有足夠的量，才能論及更好的品質，」張珩採逆向思考；但他也擔心執照發了，持有雙專科的醫師還是不愛急診。
急診醫師的職責原是處理急重症，但因等床、不願轉院或無處可去的滯留病患過多，不但必須花相當多的時間照顧，急重症患者反因客滿而躺在走廊，甚至被拒。
衛生署醫政處去年規定，滯留超過四十八小時的病患與每月急診人數的比率，不應超過五％。自去年五月起，每月急診人數兩千人以上的二十一家醫院，皆已降至五％以下，例如原本滯留比率超過一○％的台大醫院，便將空床率由一○％壓到五％，加強急診住院、轉院或社工人員服務。不過，台大醫院急診科主任林芳郁認為，從根本制度面如健保給付、長期照護體系進行改革，才是治本之道。
急診是沒有掌聲的舞台
「理論上，病人應在三十分鐘內送入加護病房或開刀房，」但因各科「塞車」或部門聯繫不良，即使病患命在旦夕，仍可能一位難求。哈多吉便曾有類似的慘痛經驗。有一次，一位大腿被輾掉一半的病患一直出血、血壓很低，他與同事拚命輸血急救，將血壓拉回來，但開刀房一直空不出來，沒辦法動手術，病患就這麼走了。「面對病患痛苦的臉孔卻無能為力，會有很深的挫折感，」張珩有感而發地說。
除了為病患爭取病房、開刀房，只要急診醫師研判必須其他科會診，各種拉鋸、爭執、衝突都可能產生，多數同僚視急診為「黑五類」。一位神經內科醫師便批評急診醫師診斷有待加強。他回憶，有一次急診醫師以為病人手無力是中風而照會他的同事，「結果竟然是骨折，」令他的同事哭笑不得。
身兼台大醫學院急診醫學科助理教授的馬惠明指出，急診與其他專科的訓練恰恰相反，其他專科是先做出診斷再治療，但急診是「症狀導向」，即使尚未診斷出病因，仍須搶時間選擇如何處置，因此應以後續追蹤提升處置的正確度。
馬惠明進一步指出，早期美國急診室的情況與台灣相似，經過二十多年的錘煉，如今急診醫師占有舉足輕重的地位，也成為醫學院學生熱門志願之一。由急診醫學帶動的災難醫學、毒物學、野外醫學等研究，使美國在如奧克拉荷馬州爆炸案的災難處理，遠較他國先進。相較之下，台灣的急診醫師還有一段漫長的路要走。
「急診是沒有掌聲的舞台，」阮祺文無奈地說。然而，即便沒有花籃謝語，這群急診先鋒仍將繼續以其精華歲月，換取死神一嘆。
急診醫療前哨站：到院前救護
急診醫療環環相扣，面對腦死或失血過多的病患，就算是華陀再世，也無力回天。
據消防署統計，去年救護出勤總計達三十五萬多次，急救人數超過二十一萬三千人，且每年平均以一○％成長中。如同急診醫學，台灣的「到院前救護」系統仍在學步階段。
美國發展到院前救護系統已有三十多年歷史，從推廣心肺復甦術（CPR）、通過「緊急醫療救護法」、積極訓練各級救護技術員、改良通訊系統到普遍設立救護站、加強民眾教育、急診部門軟硬體規劃等，整合各環節並逐步推動，卓然有成。
反觀台灣，負責救護的消防隊限於人力，除了台北市每次出動都有兩名隊員外，其餘地區多為一人，只能肩負載運之責，無法照料病患。而且，還有一半的人員只受過初階急救訓練，對救護車的醫護用品也不夠熟悉。
以猝死病患而言，心跳呼吸停止的四、五分鐘內，及時施以心肺復甦術存活率較高。然而，據主持台大「到院前救護計畫」的馬惠明指出，「猝死救活比率在美國西雅圖、密西根等大都市可達一八％至二○％，台灣至今僅一．四％。」同時，相較於美國民眾會CPR的比率為五○％到六○％，台灣民眾現場能施以CPR的比率只有六％，差距之大由此可見 。
為了找出適合台灣的救護體系，台大醫院在衛生署支援下，自今年起開辦實驗性到院前救護計畫；採雙重派遣模式，在台大救護車八分鐘內可達的區域，由一一九獲報後通知台大，若情況嚴重便同時派救護車前往，剛開始施行並由急診總醫師隨行指導。
曾隨行的總醫師黃建華發現，一些民眾會拒絕救護員施以急救，甚至捨近求遠，非要到自己信賴的大醫院不可，延誤了搶救時機。他建議，民眾應聽從一一九人員的指示，在救護車尚未抵達前先做處理，並讓救護員急救，才是正確的做法。
「擁有良好的緊急醫療，是先進國家人民的基本權利，」馬惠明的觀察，相信也是國人的心聲。
（王淑雯）
