文∕麥可．波特 （Michael E. Porter），哈佛商學院校聘教授
不管是美國還是其他各國，醫療成本高漲都是迫切的課題，但如果沒有更好的方法，可瞭解相關的成本及評量方式，就無法改革醫療體系。
如果著眼於評估為患者提供服務的價值，我們對成本所知其實相當有限。特別是我們並不知道，醫療院所為治療患者病症耗費的總成本。其中，有兩項疑問有待釐清：成本如何加總？如何配置？針對前者，問題出在醫療院所劃分各項費用的歸類方式，對成本分析沒什麼用處。醫院對發生的費用，入帳時是按照部門、醫師專科，或是個別服務為準。記錄一所醫院的急診室、放射實驗室、心臟科、物理治療中心的成本，是很容易的。不容易弄清楚的，是診治某位患者病症的所有成本。
醫院會以這種方式加總成本，說來並不令人意外，因為這正反映出醫療行為如何組織，以及獲得報酬，尤其在美國，更是如此。給付以服務的收費為基礎，每一專科、流程、檢驗等，各有獨立的帳單。
因此，有效的改革並不容易，因為削減成本的工作，很自然會由已知的成本著手。成本削減的措施，包括漸進的步驟，像是協商減少特定服務的給付金額，或是設法限制昂貴服務與藥品。不過，這種方式的節約成效相當有限。
如果我們真正希望瞭解成本，並在效果不打折的情況下降低成本，就必須按照個別病例加總成本。重點放在治療一位腎衰竭或乳癌等患者時，花費的總成本是多少，而不是經營洗腎中心或腫瘤科的成本。如果照顧一位患者所有的相關成本，就是住院、門診、復健、藥物、醫師、器材與設施等費用，全部加總起來，就可以把成本與治療結果拿來相互比較了。有了這樣的資料，我們才有辦法減少結構性的成本，包括重新調配各類服務的支出、取消無附加價值的服務、更有效利用產能、加速循環週期、以適當的設施提供服務等。
我們調查一些病症的總成本，也比較兩家醫院治療相同病症花費的總成本，其中一家在美國，一家在德國。依付款者收到的帳單看來，膝關節全部更換的費用，在德國約8500美元，美國則為2萬5000到4萬美元左右。那麼，兩者各自的成本，是否也有這麼大的差異？如果有，是什麼原因？根據現行成本會計實務，這樣的比較很困難（有時根本不可能）。但如果有了適當的成本衡量，就可對兩者差距3萬美元提出質問：美國的醫療院所該如何縮小這個落差？
除了以患者為中心來衡量成本，我們還必須處理成本配置的問題。要知道，對患者的照護不僅涉及直接成本，像是外科醫師的時間、藥物或各項供應品，以及使用共用資源的成本，也包括在內。的確，共用的人力、設施與器材，占了醫療服務成本的大部分。通常，這些成本由所有患者平均分攤，不管個別患者實際使用的資源多寡。因此，如何將共用資源成本，適當配置在個別患者身上，就成為我們的挑戰。這項挑戰，似乎是為柯普朗與他同僚量身打造的，因為他們正是以活動為基礎的成本計算法先驅。
我們清楚地發現，大部分的醫療，由資源過度的機構提供。例如，昂貴的醫療院所提供例行醫療，卻往往有許多設施閒置，還有一堆很少使用的器材。經驗老到的醫師與成員，花費可觀的時間，從事毋需太多專業與訓練的活動。
目前醫療的組織方式，導致行政成本浪費，診斷與治療也遭延擱，而產生昂貴而無謂的代價，並降低醫師時間的生產力。所有的這些觀察，都令我感到樂觀，相信醫療成本可大幅削減，而且不致犧牲患者權益。
其實，成本的削減，往往伴隨著更好的醫療成果。引進現代成本會計，或許會變成醫療上的重大突破，一如數十年前，它在其他產業帶來的突破一樣。
