2015金融消費者宣導講座

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你不可不知的醫療保險

文 / 30雜誌        2015-11-23

你不可不知的醫療保險


都說業務員在招攬保險時,總拍胸脯保證不論發生什麼事情,保險公司一定理賠。可是,為什麼生了病,住院治療,保險公司卻說不是承保範圍?

醫師說需住院 保險公司卻拒賠

小華因為頭皮上的「痣」會疼痛,所以在103年6月到醫院求診,幾日後就住院切除會疼痛的痣,共住院3天。出院後向保險公司申請健康保險理賠,保險公司卻只給付「手術醫療保險金」,不給付「住院醫療保險金」。小華認為本次住院接受手術治療,確實是聽從醫師指示,保險公司不給付「住院醫療保險金」,實在不合理。

保險公司怎麼說...

依小華的診斷書記載,小華103年6月是因為「頭皮真皮內痣」住院進行手術切除,經審核後,已給付手術醫療保險金5千元,但未能給付1萬元的住院醫療保險金。按一般醫療常規,皮膚痣不一定要切除,除非有病變或影響功能的狀況,而且臨床上大部分需要切除的痣,皆在門診即可切除,不需住院。因此,本案未給付住院醫療保險金。

評議委員會怎麼說...

依據本案病歷資料,小華因「頭皮真皮內痣」住院手術切除,尚具合理性,保險公司應予給付「住院醫療保險金」。

判斷理由說給您聽...

從條款來看,所謂「住院」必須是被保險人確實經醫師診斷必須入住醫院,且正式辦理住院手續,並確實在醫院接受治療。另參照台灣宜蘭地方法院97年度宜保險小字第2號民事判決「保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素,綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性」。因此,「住院必要性」之解釋,應以在客觀情形下,醫師通常會診斷具有住院的必要,方屬合理,也可符合保險為最大誠信契約的契約本旨。

由小華的病歷資料來看,小華頭皮上的痣大約1.3cm*0.6cm*0.6cm,一般而言,類如小華情形的頭皮良性痣,治療方式多數採門診局部麻醉後手術切除。但由本案護理紀錄顯示,醫師於診療小華的情況後,確實建議入院接受手術切除,而且手術時是採行全身麻醉。一般情形下,醫師若建議住院治療,患者較無從判斷其必要性,而且住院天數也會由醫師判斷。頭皮良性痣的切除手術,雖然一般隔日或當天即可出院,但確實也可能因術後傷口狀況,而延長住院時間,並非全 無住院必要。

本案保險公司雖主張小華入院時病情不嚴重,而且也沒有住院接受急性照護的症狀,但依據小華的病歷資料,小華確實是經醫師診斷建議入院治療,而且本次住院尚具合理性,所以除非保險公司有其他具體的拒賠事證,否則應予給付「住院醫療保險金」。

你不可不知的醫療險

依據「住院醫療費用保險單示範條款」所稱住院,係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。所以「經醫師診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」三項要件,皆屬必要。

一般保險公司於理賠審核時,除了會審核前述三項要件,也會審酌被保險人的傷病情形、實際診療經過及復原狀況等。若一般而言被保險人的傷病大多數不需要住院治療,且相關理賠申請資料也無法支持住院的必要性時,保險公司確實可能縮減給付天數或拒絕理賠,遇到此類爭議時,建議可先提供進一步的病歷資料,以供保險公司審核。

編按:本文案例由「財團法人金融消費評議中心」提供。評議中心於民國101年1月2日正式營運,依金融消費者保護法而成立的,扮演公正第三方的角色與機制,有效協助解決金融紛爭、保障金融消費者權益,自成立三年多以來,評議案件紛爭實際解決率超過五成,顯然已發揮具體的成效。民眾若有任何金融消費權益問題,都可以撥打金融爭議免費服務專線:0800-789-885,將有專人替您服務。

關鍵字: 來理財


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