等跌倒骨折再治療?來不及了!

對抗骨質疏鬆,盡早啟動骨質保衛戰

文 / 陳培英      2017-12-08

對抗骨質疏鬆,盡早啟動骨質保衛戰


30歲過後,骨質密度開始走下坡,年輕時骨本存款愈少,將來發生骨質疏鬆的機率愈高。停經與老化是骨質流失的兩大關鍵。很多人在骨折後才發現自己有骨質疏鬆症,更多人在得知罹患骨質疏鬆症後卻未接受治療。髖骨與脊椎骨折是導致老人失能的重大原因,為避免日後老人賠了行動力又拖垮健保,宜及早啟動骨質保衛戰,所以健保針對骨質疏鬆的篩檢和醫藥給付,也已進行檢討。

根據內政部戶政司統計,截至2017年10月底,台灣50歲及以上人口共844.5萬,占比35.84%。預估20年後,比例將突破50%,屆時半數台灣人處在年過半百的狀態,老,勢必成為台灣難以擺脫的處境。

當國家老得太快,很多社會福利與配套措施必須趕緊上路,長照2.0的刻不容緩即是一例。骨質疏鬆症與因骨鬆導致的骨折,長期以來被視為老人病,事實上在邁入老年之前,造成此症的原因蟄伏已久,想等年老時再來面對是行不通的,唯有及早啟動防治才能見效。礙於健保資源有限,目前除非骨折否則不給付骨密度篩檢,即使確診是骨質疏鬆症患者,若未發生髖骨或脊椎骨折便不給付第一線用藥,這邏輯顯然與防治觀念相違背。

髖部骨折是造成老人失能的致命傷

50歲,這年齡對骨科醫師而言具有特殊意義,因為骨質疏鬆症好發於50歲以上。中華民國骨質疏鬆症學會(TOA)在20週年會慶上提醒大家,我國髖部骨折發生率是亞洲第一、世界第九,而50歲以上男女的骨質疏鬆症盛行率,分別是23.9%及38.3%。

我們的骨骼每年以10%的速度新陳代謝,造骨細胞和蝕骨細胞各自努力,維持大致的平衡——30歲之前只要營養攝取均衡,又有運動和曬太陽的好習慣,通常造骨細胞會比蝕骨細胞活躍,骨量能正向增加;30歲之後開始走下坡,要增加骨本變得困難,若不維持好習慣,骨質會緩慢但持續地流失。女性在停經後的五年裡,因減少雌激素的約束,蝕骨細胞變得活躍,這時骨質容易快速且大量流失,加上懷孕期、哺乳期的影響,整體而言,女性受骨質疏鬆的威脅比男性嚴重。

經濟學人智庫(The Economist Intelligence Unit,EIU)針對亞太地區的脆弱性骨折與骨質疏鬆症,發表了一份白皮書,針對澳洲、香港、日本、紐西蘭、新加坡、南韓、台灣和泰國等八個國家進行比較,提出一份計分卡。研究統計各國每次髖骨骨折的直接醫院成本,台灣的骨折個案是全國醫療平均費用的2.35倍,比南韓的1.65倍高,卻遠低於其他六國(日本是6.66倍、泰國是5.4倍、香港是4.99倍、紐西蘭是4.74倍、澳洲是3.56倍、新加坡是3.32倍)。這個統計數字令人不禁思考,我國健保在這項疾病的給付上,是不是相對偏低。

中華民國骨質疏鬆症學會秘書長、高雄市立大同醫院骨科主任陳崇桓副教授提醒:「給付標準偏低,容易讓人產生迷思,會以為預防髖部骨折的經濟效益並不高。」事實上,髖部骨折一年後,約有80%的病人至少會失去一項ADL日常生活活動功能,40%無法獨立行走,30%會永久殘障,而20%會在一年內死亡,死因常與長期臥床引發的感染有關。

陳崇桓醫師語重心長地說:「髖部骨折過的老人將來很難獨居,大約只有10%至20%的人辦得到。」由此可知,要保障老年生活品質、降低失能的風險,預防骨鬆和跌倒是當務之急。

骨密度篩檢及用藥給付值得再探討

中華民國骨質疏鬆症學會理事長、高雄醫學大學附設中和紀念醫院骨科部主治醫師林高田副教授提醒,骨質疏鬆症患者容易發生骨折,但骨折患者未必有骨質疏鬆症,例如從高處跌落或車禍撞擊的高能量骨折,往往與骨密度無關。

由於健保資源有限,對骨質疏鬆的診斷和治療加以設限。骨密度(BMD)檢查主要以雙能量X光吸收儀(Dual Energy X-ray Absorptiometry,DXA)為準,通常測在腰椎或兩側髖骨,不過健保規定有骨折才給付,若自費檢查需600至1000元不等。即使自費接受檢查,也確認有骨質疏鬆症時(T值等於或小於-2.5),若做出-3.0但未合併脊椎或髖關節骨折,健保只給付鈣片;當有骨質疏鬆且發生一處脊椎或髖關節骨折時,或骨質流失(T值介於-1到-2.5)且發生兩處脊椎或髖關節骨折時,健保則給付第一線抗流失藥物。

雙能量X光吸收儀在醫院設備中不算太貴,台灣擁有的數量在亞太地區也算多,但受檢者並不普遍,一來是健保不給付一般篩檢費用,二來是大家心存僥倖,覺得骨質疏鬆只會發生在老人身上。這種儀器的優勢在於能與流行病學數據相連結,目前已知,測出的結果每減少一分,骨折風險就加倍。除了DXA,另一種定量超音波骨密儀器篩檢(Quantitative Ultrasound,QUS),主要從足根部和脛骨做檢測,準確度雖低,但儀器能帶著走,方便到偏鄉或特定地點運作,其檢測快速、成本低廉的特性,很適合用來做初步篩檢。林高田醫師建議,盡可能在同一台DXA做檢測,比對將會更精準。

骨質疏鬆症的治療藥物,台灣目前有7種,無論口服或針劑注射,效果都不錯,然而用藥遵囑性必須達到70%至80%才有效,否則無法遏止骨質流失。中華民國骨質疏鬆症學會曾做過統計,發現用藥遵囑性超過80%,才能顯著降低骨折率。

中央健康保險署李伯璋署長表示,與其他國家相比,台灣的骨鬆治療從骨折開始給付,以及在開立第一線藥物的給付規範上,確實比較嚴格。但他認為規定並非不能改變,歡迎醫界和學會持續討論,針對不合理處向健保署反映和爭取。

FLS骨折聯合照護服務是全球趨勢

EIU在白皮書給台灣的評語是「骨折聯合照護服務已快速成長,但缺乏可信賴的國家數據」。

當我們進一步請教中華民國骨質疏鬆症學會後得知,快速成長固然可喜,距離滿意仍十分遙遠。陳崇桓醫師指出,目前台灣僅有22家醫院設立骨折聯合照護服務(Fracture Liaison Service,FLS),且健保並未支付這項費用,設立者必須自行找尋經費來支撐,以提供骨折病患更好的照護。

國際骨質疏鬆症基金會(International Osteoporosis Foundation,IOF)在2017年頒發了「全球最佳骨折聯合服務獎」給台灣。FLS是2012年由IOF所發起,同年被引入台灣,是將醫院與社區資源結合,以個案管理的方式持續追蹤,確保病人的用藥遵囑性,提醒定期回診及複檢,鼓勵復健並施以衛教,以「保骨本、防跌倒、持續治療」為主要目的。林高田醫師認為,FLS的聯絡員是這項服務成功的關鍵因素,更是醫師端與病人端的橋梁。

對FLS的設立,李伯璋署長樂觀其成,畢竟包括新陳代謝科的糖尿病、胸腔科的慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)都已啟動整合性照顧,而且成效良好。他認為FLS由醫事團隊組成共同照護網,能從不同角度集合多元專業,建立以病人為中心、以品質為導向的持續管理照護,健保可以研議給予合理的支付點數。

「我們對待疾病的態度必須與時俱進。骨質疏鬆是一種慢性病,若能及早預防是最好。」李署長對論質計酬的方式(Pay for performance)也持認同,期待大家一起討論,讓健保在永續經營的前提下,提供國人更理想的品質。

延伸閱讀:

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https://www.gvm.com.tw/article.html?id=42585

關鍵字: 健康醫療

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