從國際用藥趨勢,看台灣醫療新觀點

如何對「生物相似藥」把關?

文 / 陳培英      2017-10-03

如何對「生物相似藥」把關?


人類壽命大幅延長,各國都為醫療花費感到吃力,如何讓有限資源達到最大成效,從原廠生物製劑仿製的生物相似藥,被許多人視為契機。生物相似藥的複雜度極高,從命名規範、仿單內容、使用禁忌到可互換性,太多新挑戰等待我們去面對!

2016年衛福部食品藥物管理署對國人用藥習慣做了調查,發現只有四成民眾在用藥、購藥時會諮詢藥師;使用藥物時,近兩成民眾憑過去經驗來吃藥,超過一成民眾連標示都不看就直接吃。全球知名藥品資料管理公司IMS(Institute for Healthcare Informatics)評估2017十大藥物,有八項屬於生物製劑,足見生物藥已成為趨勢。

傳統藥品屬於小分子化學藥,如今基因工程已被運用在大分子生物藥,我們不宜再用老舊觀念來對待21世紀的新藥品。

相似不相同,謹慎對待生物相似藥

化學藥以合成方式製造,「原廠藥」專利到期後,仿製的藥品稱為「學名藥」,兩者化學式一致,被視為具有相同療效。生物藥運用生物科技在活細胞內製造,將一段特定的DNA序列植入活細胞,細胞便依自己的機制從DNA到RNA到蛋白質精準地製作出來,獲得的蛋白質可治療疾病。新產品稱為「原廠生物製劑」,專利到期後,仿製藥品稱為「生物相似藥」。

國立陽明大學藥學系講師、和信治癌中心醫院藥劑科副主任姜紹青藥師說明生物藥有四級結構,即使第一級胺基酸序列相同,其他各級結構未必一樣,想完全複製難上加難,這正是為何原廠生物製劑與生物相似藥「相似卻不相同」。

美國2015年通過第一個生物相似藥,在前一年針對美國及歐盟(含英、法、德、義、西等國)病人做跨國調查,想瞭解受訪者對生物相似藥的基礎認知。調查發現,醫療倡議患者對生物相似藥的熟悉度比其他人高出許多,進而歸納出兩個結論——其一,民眾對生物相似藥的認知存在著差距,必須持續教育;其二,若想對病人施以教育,與病友團體合作是最理想的途徑,他們比醫療人員更理解患者的需求。

同步考量藥效、副作用與抗藥抗體

許多人問:「生物相似藥的療效是不是較差?」有項研究耐人尋味。挪威是富裕的產油國,社會福利健全,該國政府有感於原廠生物製劑太昂貴,於是鼓勵醫師使用生物相似藥,並連續六個月進行追蹤。這是第一個以國家為單位對原廠生物製劑與生物相似藥療效做大規模的研究,比對疾病包括克隆氏症、潰瘍性腸炎、僵直性脊椎炎、類風濕性關節炎等,挪威政府得到的答案是「效果差不多!」這份研究令許多人振奮,畢竟生物相似藥較便宜,又能迫使原廠生物製劑降價,然而光考慮這些就夠嗎?

高雄醫學大學醫學系內科學科教授、高醫附院檢驗部暨過敏免疫風濕內科主任蔡文展醫師指出,原廠生物製劑在於證明自己多有效、有幾個適應症、副作用有哪些,但生物相似藥是透過比較性試驗,證明自己和原廠生物製劑有多像。免疫風濕科用生物藥已十多年,蔡醫師說:「對生物相似藥,我們在意的不只是療效,更在意會不會有副作用和抗藥抗體的產生。」

生物藥是蛋白質,施打後可能會產生抗藥抗體,若很快停藥或持續施打,抗藥抗體較不易產生;若「時用、時不用」,抗藥抗體較容易一直存在,最後藥就失效了。蔡醫師耳提面命:「一定要知道自己用的生物製劑來自哪裡,若是生物相似藥由哪家廠商製造、什麼名稱,除非無效,否則盡量不要換藥。」

必須知道自己用哪種藥,這衍生出另一個重點:生物相似藥的名稱,必須讓病人不致混淆!

生物相似藥的命名,全球尚未統一

生物相似藥的命名,全球尚未建立共同標準,姜紹青藥師指出,目前不外乎四種模式——

.歐盟採取「商品名+學名」,學名後不加註記:從標示很難區分誰是原廠生物製劑、誰是生物相似藥;每批藥品有不同的批號,出問題可快速追蹤下架。

.WHO採取「商品名+(學名+希臘字母)」:此法曾在1991年推動過,可惜未能成功,但帶給後繼者一些靈感。

.日本採取「商品名+(學名+biosimilar+序號)」:有biosimilar這個字,又有「-1」、「-2」等序號,能確知是生物相似藥,並分辨上市順序。

.美國採取「商品名+(學名+4個隨機小寫字母)」:從學名標示可知該產品是生物相似藥,字母雖是隨機,但可查出是哪家藥廠製造。

台灣截至目前為止共核准四種生物相似藥。中央研究院法律學研究所副研究員吳全峰認為,台灣對生物相似藥的管制剛起步,其定義可見於「藥品查驗登記審查準則—生物相似性藥品之查驗登記」,由於藥品攸關民眾生命安全,上市前須先通過食藥署的查驗登記並取得許可證。今年九月行政院會甫通過藥事法修正草案,第七條之二載明:「本法所稱生物藥品,指經中央衛生主管機關審查認定,以生物為來源所製造之製劑。前項生物藥品,包括毒素、類毒素、過敏原、疫苗、基因工程產品、血液衍生產品、細胞治療產品、基因治療產品或其他具療效之製劑。以生物為來源所製造之製劑,與第一項經國內核准之對照生物藥品相似者,為生物相似性藥品。」這是目前最精確的定義。

生物藥的可互換性,牽涉追蹤難度

擁有公衛與法律雙重專業的吳全峰副研究員提出一個有趣的思維:國家政策會影響法規走向,例如美國、日本致力於研發原廠生物製劑,可能希望一眼就能區隔生物製劑與生物相似藥;而韓國、印度致力於發展生物相似藥,故未著重解決命名是否容易混淆之議題。然而當國家對生物相似藥的規範過於寬鬆,有時會阻礙該藥被行銷到世界的機會。

吳副研究員指出,歐盟僅規範生物相似藥的「相似性」,「可互換性」則由各國自行管理,故有論者認為要求生物相似藥在學名外須另加註記以與原廠生物製劑區隔,將可能混淆「相似性」內涵。美國則將「相似性」與「可互換性」視為兩階段,拿到許可證只證明有相似性,須通過互換臨床試驗來證明可互換性。

學名藥與原廠藥是可互換的,在歐洲,學名藥約比原廠藥便宜30%〜50%;但生物相似藥約為原廠生物製劑價格的85%,雖然價差有限,但由於單價高,15%已很可觀,可否互換就令許多國家感到掙扎。

姜紹青藥師說:「目前尚無證據顯示生物相似藥的換藥,會不會引起免疫引發性(immunogenicity);但各國都不允許藥師做自動取代(Automatic substitution)的動作。」如果病人頻繁地換藥,不僅增加追蹤的困難度,有副作用也難以釐清。

台灣生物相似藥在定義、命名上都循用歐盟的邏輯,仿單則像學名藥直接引用原廠藥資料。加拿大、巴西、瑞士等國的仿單採雙重方式,兼具生物製劑與生物相似藥的資料,加拿大還特地將相異之處標出,把副作用、臨床試驗、外推適應症等標示清楚,方便閱讀。

建議病友團體、醫事團體合作發聲

生物藥的作用機制複雜,需被更謹慎對待。中華民國乳癌病友協會秘書長林葳媫表示:「站在癌症病友的立場,我們歡迎生物相似藥,這是世界趨勢,大家必須努力學習以捍衛知藥權。」她認為腫瘤醫藥的進步,不僅保障生命長度,也帶來生命品質。她呼籲國人設法維護健保的存續,也提醒病友生命必須互助,別把治療責任全推給醫師,自己要主動理解病程發展,瞭解醫師打算如何治療。

類風濕性關節炎之友協會曾做問卷調查,在一百位醫生當中,對治療感到滿意者有75%,但病人對治療結果滿意者只有27%,黃張玲瑗理事長將落差歸咎於用藥設限。她憂心忡忡地說:「生物相似藥不可能與原廠生物製劑完全一樣,經濟和療效該以誰為優先?類風濕性關節炎使用原廠生物製劑十幾年了,病友們適應良好,既然有用何必換?我們很擔心生物相似藥進入市場後,會不會劣幣驅逐良幣?」

目前的原廠生物製劑到2020年,幾乎都會有生物相似藥問世。病友想維護自身權益,除了主動詢問生物製劑來自哪家廠商,當醫師告知更換生物相似藥時,應主動詢問兩者的不同,尤其要掌握商品名和廠商名,盡可能取得書面資料做參考。再者,法規絕非制定了就不能改,請各界多表達意見,傳達給政府相關單位,為下一波修法而努力。

關鍵字: 健康經濟醫療百科


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