2017年9月號

長庚醫院風暴過後 透視八家財團法人醫院財報

荷包滿滿卻喊窮? 醫院財報沒說的祕密

文 / 滕淑芬   攝影 / 蘇義傑   2017-08-30

荷包滿滿卻喊窮? 醫院財報沒說的祕密


23位急診醫師的離職單,竟引爆長庚醫院有史以來最大危機。院方與員工各執一詞,但「賠錢」成了重要關鍵。《遠見》檢視八家大醫院財報,能看出哪些端倪?

6月28日,林口長庚醫院急診室爆出集體出走潮,傳出有23位醫師遞出離職單,離職人數上看40人。原因是長庚醫院決策單位認為急診每年虧損,規劃讓基隆、嘉義院區降級為中度級醫院,同時減少雲林院區的急診專科醫師,重挫急診室士氣。

從那時起,長庚引爆的醫療風暴,至今仍餘波盪漾。醫改會董事長劉淑瓊說,「長庚事件令人目瞪口呆,以管理見長的長庚,何以致此?整件事好像發生在封建帝國裡,『王』說了算!甚至淪為各說各話。」

風暴起於長庚六家院區的急診室一年賠2億。但,去年長庚獲配股票股利多達114億,還花了94億購置土地和儀器設備,這樣家大業大的醫療集團,禁不起2億的虧損,任誰也不相信!

細看衛福部網站上2016年長庚的財報,只有基隆、雲林、嘉義長庚這三家院區的醫務利益是虧損的,其餘台北、桃園、林口、高雄長庚都是賺錢的。

再根據今年1月健保署公布的2015年醫院財報,在全國領取健保費超過6億以上的112家醫院之中,醫務收支有盈餘的,共81家(占72.3%),虧損的只有31家(占27.7%)。林口長庚還名列第三大賺錢醫院。

二代健保 讓醫院財報公開

「明明多數醫院都是賺錢的,喊虧錢的醫院有義務向社會說清楚,到底是怎麼虧的,有沒有做帳問題?」健保署醫務管理組組長龐一鳴說,大家都說醫院血汗、醫事人員辛苦過勞,是健保苛扣的錯,但有多少人認真看過醫院財報?

醫院盈虧不能「自己說了算」,要看數字說話。但要解讀台灣的醫院財報,學問不小,首先就涉及財報編列的方法。

台灣的醫院,有公立、私立兩種。主管機關分屬教育部(如台大)、退撫會(如榮總)、國防部(如三總)和衛福部;但不論公立、私立,財報編列準則以往都是各唱各的調,難以比較。

以往醫院財報是不公開的。1999年,教育部依《私校法》,要求「公、私立醫學院校」在網上公布該校及附設醫院的財務報表,高醫、北醫、中國醫大財報才上網公開,但內容很陽春。

2002年健保費率醞釀雙漲,醫改會即呼籲衛生署應該公開大型醫院的財務資料,以釐清健保財務黑洞的真相。2013年二代健保上路前,健保局才逐步要求,領取超過「一定金額健保費」的醫院必須公開財報。

2014年首度公布前一年領取健保費6億以上的109家醫院,其中醫學中心19家,區域醫院74家,地區醫院16家,共領取健保醫療費用2956億元,占全部醫院(474家)健保金額的85%。

這109家醫院中,只有12家虧錢,97家有結餘,並非如醫院經營者天天高喊的那麼窮。而且約七成醫院單靠醫務收支就有結餘,另三成虧錢的醫院,如果加計非醫務利益的彌補,也有約二成可轉虧為盈。

明年起九成醫院須揭財報

為了讓健保特約的醫療院所有時間準備,公布財報的門檻也陸續從6億、4億,降至2億,估計2018年後,九成以上的醫院財報將「全都露」。

當醫院財報陸續公開後,大家就喜歡拿來比一比,哪一家賺錢?哪一家虧錢?

「這就涉及可比性,」龐一鳴說,以醫務收入來說,分為健保、非健保收入(即自費項目),但並不是每家醫院都細分得出來。過程中有很多醫院抗拒,因為他們的電腦資訊系統不夠強,無法區分出來,為了因應健保要求,勢必增加作業成本。

為了解開醫院財報的重重迷霧,讓具公益性的財團法人醫院的財務狀況更透明,也讓民眾了解大醫院究竟是賺或賠?賺的錢流向何處?《遠見雜誌》利用政府公開資訊,鎖定病床多、病患多、醫師多、領取健保費多的八家醫學中心級的醫療財團法人醫院,突破財報「長得不一樣」的困難,再請專家學者協助釐清醫院財報的「眉角」。

首先,醫療財團法人醫院的財報,是醫療集團之內好幾家院區,再加上附設護理之家整體營收的概念,若要了解個別醫院的營運,還需要橫向與其他同級醫院比較,才有意義。

因此《遠見》又參考健保署網站,同等級的私立醫學中心如中國醫大、高醫的財報資料。

初步比較之後,發現醫療財團法人的財報大多編得規規矩矩,除了整體收支,還分得出各院區、護理之家的財務狀況,清清楚楚。但儘管如此,仍有幾大關鍵面向,值得特別討論。

關鍵1〉醫院不該再喊窮

大型醫院多半賺錢

觀察這八家醫療財團法人醫學中心近五年的醫務收入,都是節節上升。

以長庚來說,健保每支出10元,就有1元是付給長庚。2016年長庚的醫務收入達591億,比2012年的476億前成長24%,但醫務成本也同步增加25%,管理費用暴漲28%,以致侵蝕利潤,醫務利益率僅餘0.54%。

也就是說,長庚從健保署每拿到100元,扣除成本後,只有5毛錢落入口袋。但長庚門診量大、病人多,收入也會高,是典型的「多銷薄利」。

若比較個別醫院,差異更明顯。醫務利益率最高的是中國醫大,可達11%,其次是高醫7%。

但醫務利益率高低,也不能只從表面數字上解讀,其中涉及成本費用,幾位受訪專家一再提醒,「成本分攤才是學問」。

「不懂財報的看收入,懂的人看成本分攤,有些醫院若想讓財報看起來虧損或少賺一點,就會把成本墊高一點,」龐一鳴舉例,美食街的場地費要攤給誰?如果攤給離美食街最近的急診室,急診室成本就墊高。又如外科有十個診間,會用到開刀房,但麻醉科也會用開刀房,成本攤給哪一科,盈餘就會減少。

攤開慈濟醫院的財報,慈濟病床數、員工人數遠遠低於長庚,但2012年慈濟的管理費用達22.6億,比長庚多出7.2億,不知是不是哪裡出錯?更奇怪的是,次年就大幅下降至5億,管理費用何以能在一年內省了17億,更令人好奇。

「醫務利益率有被低估的可能,」研究非營利機構財報的台北大學會計學系教授郭振雄說,因為費用可挪移,如人事成本、教育研究成本都有挪移空間。

他舉例,醫學中心都肩負教學使命,實習醫師的費用可以放在人事成本,也可能被放在教育研究人才培訓,財報上並沒有明確規定。

又或者有醫學院的財團法人醫院,主治醫師要看病,也要教學,醫院有薪水,教學也有薪水,薪資若攤在醫學院的人事成本,也會影響醫務利益。

關鍵2〉業外收入驚人

股利、捐贈收入源源不絕

大醫院的經營不能只看醫務收入,因為財團法人醫院有很多生財之道。美食街、停車場只是小利潤,長庚豐碩的股利收入已不是新聞,宗教醫院的四方捐獻更是他們的活水。

其實,有母企業的財團法人醫院,多多少少都會買賣自家股票和國內外基金。有醫院管理者就坦言,「只能說長庚的母企業最爭氣」,年年配息,現金流源源不絕,才壯大成為醫療酷斯拉。

長庚財報揭露,近三年買的都是配息不錯的績優股,除了台塑四寶,還有富邦金、國泰金、鴻海、台灣大哥大、中華電信等大型股。2016年長庚資產總額,來自投資股票的金額高達2953億,比前一年增加642億,金額與投資手筆之大令人咋舌。

相形之下,慈濟的操盤手就遜色很多,26檔國內外基金和股票中,有16檔是賠錢的,以致帳面虧損了4900萬。

但慈濟的捐贈收入,就稍稍扳回一城,2015年達到7.79億;2016年有5.9億,去年來自捐贈收入就占非醫務收益的47%、接近一半。

關鍵3〉慈善公益享免稅

長庚賺116億 竟還能退稅?

台灣的大型財團法人醫院大多有盈餘。以長庚為例,2016年稅後餘絀102億,彰基11億,慈濟10億,亞東有6億。

但你知道嗎?長庚賺這麼多,不但不用繳稅,竟然還可以退稅。

財團法人醫院因屬慈善公益機構,享有很多稅賦優惠。以2016年為例,彰基要繳的稅最多,達1.8億,其次是馬偕1.45億,亞東和慈濟都不用繳稅,長庚竟然還能退一萬多元的稅。

同樣都是醫療財團法人,為什麼差這麼多?玄機何在?連許多醫療同業也霧煞煞。

新光醫院行政副院長洪子仁看到記者列出的繳稅表,不可置信地立刻拿起電話詢問會計主任,因為他也很想知道,為什麼其他醫院可以做到不用繳稅?

關鍵4〉購資產可抵稅

買儀器、蓋大樓 毫不手軟

近幾年來,許多醫院一方面對外哭窮,一方面又大力擴充,令人不解。

「資本支出是超級抵稅條款,也是醫院軍備競賽由來,」政治大學財政學系教授何怡澄解釋,財政部稅法開了一個門,依照「教育文化公益慈善機關或團體免納所得稅適用標準」,只要資本支出符合創設目的,有六成的支出可以抵稅,剩下四成只要在未來四年內用掉,也可以抵稅。

既然有減稅的誘因,財團法人醫院當然想辦法盡量花錢買資產、設備。

幾乎沒有例外,綜觀各財團法人醫院這兩年在「購置固定資產」都花了不少錢。五個財團法人醫院都花了11億以上修繕大樓或大買醫療儀器。

長庚積極擴張 五年砸253億

長庚財報揭露,2012年在購置重大資產上花了41.4億,主要花在幾個院區的醫學大樓修繕,以及添購各種醫療儀器設備。若包括買地、建新大樓、採購正子放射磁振造影、手術用機器手臂、電腦刀立體定位治療機等新儀器,以及興建永慶尖端醫療園區質子大樓等,近五年長庚的重大投資共花了253億,擴建醫療版圖的企圖心最強。

彰基財報只簡單記錄買了土地,以及兒童醫院新工程、第一醫療大樓整修、員林分院新工程等,訊息不多。

門診大樓舊了、電梯空調系統定期維修、醫療儀器汰舊換新,都是醫院必要的支出,但醫改團體質疑的是,大醫院盈餘不少,為何不拿出部分金額用於增加醫事人力,進一步改善遭到外界批評的勞動環境?

任教於台大社工系副教授的劉淑瓊說,財團法人醫院的支出要經得起檢視。以長庚來說,去年大手筆花20億打造五星級健檢醫美診所(編按:去年長庚診所虧損1395萬),卻計較2億的急診虧損,也許合法,但不合情理!而小小台灣又需要多少達文西機器手臂和質子中心?

劉淑瓊說,財團法人醫院應是非營利化,如果醫院的投資都是商業考量,醫師也可能會有必須幫醫院賺回本的心理壓力。尤其醫病關係不對等,當醫生對病患說,學名藥比較沒有效,要不要改用貴一點的自費藥?要不要試試傷口小、流血少的達文西手術,或者最新的質子治療時,病患是沒有能力評估醫師是真的為病人好,還是有商業考量?

前衛生署署長楊志良說,他在署長任內,當時的亞東醫院院長朱樹勳計劃擴床500張來找他,「我當然不同意,板橋已經飽和,再擴床,金山、恆春等偏遠地區更找不到醫生,其他醫院一定罵我。」他認為,以台灣目前很多地方五大科都缺人的情況下,醫院有盈餘不應該先用來興建質子中心。

但醫師出身的馬偕醫院董事長劉伯恩認為,醫療科技與時俱進,救命的好儀器就該引進。20年前電腦斷層掃描自費1萬元,現在已是常規檢查,人命是無價的,有時不能用投報率來看。質子治療目前尚不普及,未來如果可以改善某些癌症病友的生活品質,就是好的儀器。

改革稅制 加乘醫護人事費

「擴充資本支出不是醫院的錯,而是制度使然,因為稅法對醫院花在『物』的身上很優惠,對花在『人』的身上很不優惠,」何怡澄說,如果稅法改成讓醫院多聘一位護理師或醫師,費用有20%的加乘,醫院就會有更強誘因來增加人力。

財團法人醫院另一為人詬病之處,就是關係交易人複雜,醫院從天花板到地板需要的材料,都優先向母企業採購,讓外界質疑利潤是否有「搬動」的嫌疑。

去年長庚醫院向長庚醫學科技、台塑生技、南亞光電、南亞、台塑等企業,購買原料金額約達1.8億。但母企業員工需要的醫療服務如健檢,也由長庚提供,支付1.1億。加上其他應付帳款、財產交易,關係交易人還需要仔細釐清。

衛福部曾調查八大法人醫院的土地自有率,其中長庚、馬偕的土地和建物是百分之百自有,慈濟的自有土地最低,只有8%。

修正中的醫療法已在這方面補強,未來財報必須揭露土地和建物的租金金額。

管理大師彼得杜拉克說,「非營利機構管理,不是利潤動機驅動,而是使命驅動。」財團法人醫院可以賺錢,但純益率若高於正常報酬率,難免讓人質疑其「公益性」,只有讓財報攤在陽光下,接受公評,民眾才能判斷改善大醫院的醫護血汗問題,是不能也,還是不為也。

關鍵字: 經濟傳產健康醫療

延伸閱讀


您也可能喜歡這些文章

您也可能喜歡這些文章

置頂