以人為中心的整合照顧

搞懂長照ABC 17大服務報你知

以人為中心的整合照顧

社福大菜ABC 串起一條龍服務

文 / 滕淑芬     攝影 / 蘇義傑   2017-06-22

社福大菜ABC  串起一條龍服務


長照2.0新創三級服務據點,A級是社區整合服務中心的旗艦店,B級是複合服務的專賣店,C級是長照巷弄站,預計四年內要將長照涵蓋率,從現行的三成五增加到五成。之後,失能者只要到A,個管師就會為他開出整合ABC的「服務菜單」,ABC三據點間也有巡迴車接送,提供一站式服務。 《健康遠見》走訪第一波成為A級旗艦店的嘉義基督教醫院、台北市的立心基金會,與列為B級的台大北護分院、嘉義市拾智園,及兩間可謂C級典範的台北大理街愛愛院、嘉義市瑞泰老人長期照護中心等,帶你了解不同據點的服務內容。

ABC是長照2.0社福菜單的一道大菜,但ABC是什麼?民眾大多霧煞煞。

「第一波ABC計畫名單出來,縣內的兩大醫院屏基和部立醫院就鬧翻了,為什麼你做A?我的B要給你?」在一場長照研討會上,屏東縣副縣長吳麗雪當面對著衛福部次長呂寶靜大吐苦水。

呂寶靜回應,長照是大工程,沒有錢時沒人理,現在有預算了,每個人都關心,背後就是資源爭奪戰,大家都在找位置。

ABC正是資源卡位戰,也是檢視2.0能否改善以往服務破碎化的指標。

長照1.0時代,失能者經過各縣市政府照管中心評估失能程度後,要自己去聯繫各項服務,過程繁瑣,社政、衛政也常出現橫向失聯狀況。

2.0新創三級服務據點,就像金字塔架構,A級是社區整合服務中心的旗艦店,B級是複合服務的專賣店,C級是長照巷弄站。預計四年內將在全國布建469個A(每鄉鎮至少一個)、829個B(每國中學區範圍一個)、2500個C(每三個村里一個),希望將長照涵蓋率從三成五增加到五成。

此後,失能者只要到A,個管師就會為他開出「服務菜單」,例如週一到A的日照中心,週二到B做復健。

衛福部社家署署長簡慧娟舉例,曾有護理師上午到失能者家中進行換管、清理傷口照護,但居服員卻在下午替他清潔身體,事實上順序應該倒過來,否則管子才剛換就髒了。透過A整合,希望能避免類似情況再發生。

誰有資格當ABC?

依照遊戲規則,A必須同時有居家服務及日間照顧服務,還要新增一項服務(如營養餐飲、居家/社區復健),也要負責整合B、C的資源。

去年底第一波通過審查的六個試辦單位,都是深耕當地的服務單位,例如台北萬華立心基金會是A級旗艦店,連結B級的台大北護分院、失智老人基金會,以及三個C級巷弄站,包括愛愛院、小德蘭堂、中正國宅老人關懷據點。

新北市則由新莊雙連基金會入選,連接2B、3C。嘉義基督教醫院則是醫療機構中第一個入選的A級旗艦店。至今全台已有17A、44B和85C的社區整體照顧體系。

文化大學社福系教授陳正芬解釋,ABC就是長照服務縮小化的概念,以各行政區或鄉鎮為中心,在審查時可發現各縣市的考量不同,有的縣市優先送審條件較佳的服務單位;有些覺得這是中央外加給地方的補助,資源要放在比較困難的偏遠鄉鎮,例如桃園就選在復興鄉原民部落,由衛生所附設居家護理所,但僅有B的功能。ABC要垂直與照管中心整合,也要橫向整合,能否帶動服務量,是觀察關鍵。

整合是ABC的核心概念,但由於ABC之間並沒有上下從屬關係,能否指揮成功,要看彼此的熟悉度,以及A是否具有跨專業的能力。

「來找你的,都不是好事,A不是當老大,而是要負責溝通協調,」雲林縣老人福利協會執行長林金立說。2014年林金立引進日本照護的零約束、零尿布、零臥床的「自立支援」概念,在自家的日照中心推行,深獲好評。協會現有兩家日照中心,是雲林縣第一波的A級旗艦店。

整合不同資源 加快轉速度

「要整合不同單位的資源,難如登山,」他形容。以居家照顧為例,以往個案家屬常有的問題不外每次來的工作人員都不一樣,每次都問同樣的問題;希望老人家能多練習走路,但居服員說那不是他的工作,他只負責家務協助;居家護理師一個月才來一次更換管路,也沒教家屬怎麼清潔等。

林金立說,以使用者為中心的服務模式,就是共同參與,當照管中心評估完服務時數後,A單位的個管師會邀集居服督導、職能治療師、居家護理師一起到案主家訪視,讓家屬了解未來的照顧模式,並且達成共識。

「所有專業都要支持第一線的照服員,」林金立舉例說,光是要讓老人家一天喝足1500c.c.的水,照服員就吃盡苦頭,家屬都會說,他不想喝啊,老人家也不認為自己的水喝不夠。但老人家不想喝水,往往來自活動量不足,他們就會設計每週一次帶老人家到社區關懷據點共餐或做復健,因為根據研究,有社會參與,以及有到日照中心的失能長者,退化的速度較慢,也較健康。

「長照發展至今最缺乏的就是跨專業整合,」台北市社會局長許立民說,長照服務單獨用都不好用,個管師要負責把資源「兜」在一起。舉例說,照顧者最了解個案狀況,若察覺個案日漸消瘦,就要轉知個管師,可能因為食物太硬,老人家吃不下,這時台大北護分院的營養餐就要進來。或者老人出現小中風,需要復健,也要知會職能治療師。以往ABC互不認識,連結後資源轉介的速度會更快。

只是ABC操作半年,地方反映,AB容易連結,但要落到基層社區的C,難度反而高。

屏東縣副縣長吳麗雪說,一個社區要成立關懷據點,至少要搏感情半年,但中央操之過急,要求數字和政績,當資源下來後,就讓原本以志工為人力導向的社區據點分裂了。由於中央補助C據點一名照服員人事費,結果有人領薪水,有人沒有,互助合作的情誼就被破壞了。

「中央要更信任地方,給社區多一點時間,」吳麗雪建議,中央的補助方式要因地制宜,才不會干擾社區據點原有的運作模式,因為社區培力不容易,但摧毀很快。

「會改變台灣長照的是C,它的價值是就近照顧,」林金立說,當C的體系慢慢布建,內涵才會被看到。以日本經驗看來,社區整體資源中心推動十年,仍尚未普及化,我們不要操之過急。

ABC是現在進行式,長照單位「母雞帶小雞」能否整合成功,讓民眾有感,還待觀察。

【台北市石頭湯計畫】

C規模A精神 社區整合照料長者

75歲的葉伯伯,患有巴金森氏症23年,也有高血壓、泌尿道發炎、肺部纖維化等共病,因病症影響,夜裡多夢,甚至夢遊。某天早上葉媽媽發現客廳地板都是尿液,但葉伯伯渾然不知夜裡做了什麼。

兩位老人家雖與兒子同住,但兒子是保全,有時必須24小時值班,回家都在補眠,難以分擔照顧葉伯伯的工作。葉伯伯固定回診台大醫院,都是葉媽媽一人推著輪椅,從中正紀念堂附近的住家,慢慢走到醫院。

葉伯伯對太太愈來愈依賴,只要太太不在他的視線內,即使是在廚房裡忙,也會一直喊她,讓葉媽媽幾乎一刻都無法休息。5月上旬,葉伯伯感染肺炎,住院多天,現已慢慢痊癒,但獨自照顧葉伯伯兩年的葉媽媽,常暗自哭泣,需要協助。

這兩位長者是台北市石頭湯計畫已定期探視關懷半年的個案。2016年台北市從取消的7億元敬老重陽金中,撥出1.5億元打造小規模的社區整合服務中心,至今已在五個社區實驗。

位於新隆社區一樓中庭的石頭湯辦公室,15坪空間以黃色裝潢,很像咖啡屋,一張木製大桌子、十多張椅子,社區裡的老人家會進來坐坐聊聊,甚至帶自己做的粽子請兩位個管師嚐嚐。「我們是C的規模、A的精神,」承接石頭湯計畫的新北市身心障礙者福利促進協會總幹事涂心寧說,民眾最有感的其實是C,C要有溫度,民眾才會走進來。

石頭湯辦公室固定召開個案會議,會請家屬和個案共同參與,檢視用藥、營養、居家環境、復健狀況。這天早上葉伯伯看完病,專業團隊已在等待。居家醫師余尚儒看了藥單,發現葉伯伯雖有吃抗精神安定的藥,但沒安眠藥。他建議葉媽媽可請台大醫師換藥,讓葉伯伯晚上好好睡。大醫院門診忙碌,唯恐葉媽媽忘記,余醫師貼心說,他會把意見寫下來,請葉媽媽下回回診時直接拿給醫師看。

職能治療師莊博文也教導葉伯伯手肘內彎慢慢轉動的練習動作,一天做幾次,希望可以紓緩葉伯伯氣喘、肺部無力的症狀。

葉家的照顧難題很難一次解決,例如個管師仍在說服葉伯伯能有幾天到日照中心,讓葉媽媽可以休息,但透過專業團隊的訪視關懷,兩位長者都很開心,葉伯伯現場還吹了一曲口琴感謝大家。


您也可能喜歡這些文章

您也可能喜歡這些文章