堅持回家做醫療

文 / 一流人      2017-04-13

堅持回家做醫療


什麼是在宅醫療?連續性全人醫療照護 

在宅現場—2—堅持回家做醫療 

「阿伯,醫師說你不能再吃東西了!」C又在偷吃了。

腸胃科醫師說沒有辦法繼續替C治療食道癌了, 要請「安寧」的醫師來看看。

C想回家,因為他想奪回吃的自由,在僅剩的生命時間內。C決定帶著氣切管和肚子上的一條灌食管(也就是經皮穿刺胃造口,簡稱PEG)回家

第一次跟C見面,C問:「我可以從嘴巴吃嗎?」

等不到醫師同意,回家後的C已經就餐桌定位。水餃、餛飩、滷肉、鹹豬肉,還有零食、甜點,無肉不歡。

C的太太手藝很好, 夫妻經營過一家小吃店, 生意不錯。每次往診,我們都故意錯開午餐時間,否則就無法抽身,非上座吃一頓不可。一杯茶、一些茶點,往往是居家訪視的固定補給。

我一個月至少一次會幫C換一支新的氣切管。出院不久,C肚子上的胃造廔管早已不用,百分之百用嘴巴進食。

就這樣度過了半年,直到C陷入昏睡為止。

食道癌的病人真不能吃東西嗎? 有時候,我們會忘記C是食道癌的病人。照顧C的半年裡,我對醫學上的診斷產生了問號! 和一般的認知落差還真不小。

今天吃了什麼? 下次要吃什麼? 才是我照顧C半年來居家醫療的重點。後來我才知道, 這種支援在家生活的醫療, 在日本被稱為在宅醫療。

日本在宅醫療的發展過程

家裡的瓦斯沒了,一通電話,瓦斯行就送到厝裡。家裡的馬桶壞了,自來水馬達壞掉,一通電話,水電工就上門。可是家裡有老人家生病,身體不舒服,出不了門,該怎麼辦? 家裡有癌症末期的人發生狀況,就是一通電話,叫一一九嗎? 

老一輩的人常說「請先生來往診」。「往診」就是醫師會到家裡看病,但現在台灣社會,幾乎看不到這樣的景象了。早年因為醫師少、看病貴,不少人把小病拖成大病,非到真正嚴重到快不行了,才拜託先生來厝裡。因此,早期的往診,以急症較多。現在已經是慢性病的時代,醫師到家裡看病的內容,和過去應該有所不同了。

明年(二○一八)台灣即將進入高齡社會,六十五歲以上老人比率超過一四%。再過十年就邁入超高齡社會,和現在的日本一樣,老人比率超過二○%,換言之,五人有一人超過六十五歲。年紀大了, 出門看病總有不便,是不是有更好的支援辦法呢? 

醫師到家裡看病在日本稱為「在宅醫療」,在台灣有人稱為「居家醫療」。

不過兩者還是有一段不小的差距。對日本人來說在宅醫療是一種較前衛新穎的醫療概念, 定義是, 支援在家生活的醫療或健康照護手段。在日本不管是不是罹癌病人、是不是末期重症, 只要有失能、失智或就醫不便的老人,甚至小孩,都可以接受「在宅醫療」。在宅醫療的各種服務,涵蓋醫療與長照體系、服務的給付和方法的推廣,並有財源來自醫療保險、長照保險以及地方政府或民間財團的資助。二○一二年日本國家政策確立推動社區整體照顧後, 在宅醫療成為「社區整體照顧」成功推動的必要條件之一,在宅醫療不僅是概念,也是政策目標。

「居家醫療」在台灣仍是一個嶄新且有些陌生的詞彙,來自二○ 一五年全民健保推出以基層診所為主的一項試辦計畫─「居家醫療照護整合試辦計畫」。二○一六年升格為「居家醫療照護整合計畫」, 擴大為醫院也可參與,但需要組成團隊,同時服務對象也刪除身分限制。然而,這仍只是一種健保給付的計畫而已,並未成為政府的政策目標。一九九五年全民健保開辦之初,已經有給付護理師到家(包含機構)更換管路為目的的「居家照護」,也是屬於「居家醫療照護整合計畫」的一部分。相對於日本行之多年的在宅醫療,台灣的居家醫療尚有很長的路要走。

到底「在宅醫療」如何在日本發展起來的? 首先,有關在宅醫療一詞的來源,有一說是在一九九四年,東京的柳原醫院為了照顧千住地區下町的居民,推出「二十四小時巡迴型在宅照顧」,這是一種結合醫療與照顧的全天候社區到宅照顧服務。透過居家護理師與照顧服務員搭配的小組,每天分為四班,在千住地區內巡迴。當時,院長增子忠道醫師在國會答詢時,即正式使用了﹁在宅醫療﹂這一詞彙。

現代日本在宅醫療的發展概念,大多以一九八一年佐藤智醫師在東京成立NPO組織ライフケアシステム(Lifecare system, 簡稱LCS ,請見參閱頁二五六)開始。LCS由家庭醫師提供二十四小時服務,也就是以「診所」為基礎的在宅醫療。

一九七○年代,佐藤醫師便認為「疾病是在家可以治好的」和「我們自己的健康要靠我們自己守護」。當時,日本的醫療保險制度沒有給付居家醫療,也不存在長期照顧的保險(介護保險),於是佐藤便提出大家的健康需要大家互相幫忙的互酬性概念。進而成立LCS,採取會員制的家庭醫師在宅醫療與健康管理制度。

請醫師到家裡看病

在宅醫療既然是一種支援在家生活到最後的健康照護行為, 因此,不僅要照顧生命末期,也要積極預防慢性病併發症,以及失能、失智的退化,支持在家生活,好好終老。日本四國松山市蒲公英診所的在宅醫療達人─永井康德醫師常說:「在宅醫療是讓每個人『活出自己』的醫療。」 

在宅醫療和醫院醫療最大差別在於空間,也就是醫療環境的翻轉。接受醫療服務的人對此感受特別明顯。比方說,同樣住在社區內,在「自宅」接受在宅醫療利用者,可以維持原本習慣的生活方式,但是入住﹁機構﹂的在宅醫療利用者,多少需要改變既有的生活方式。

當我們說, 希望創造一個「在地老化」(aging in place)的社會時, 指的就是「在地終老」的環境, 讓長輩在盡量不改變既有生活模式狀況之下, 迎向生命的最後階段。因此, 與其說在宅醫療是以「人」為中心的醫療,不如說是以﹁家﹂為中心,以「生活方式」為重心的醫療。因此,實際從事居家工作的醫療人員,所見所聞的生命故事絕對比連續劇還豐富。

本文節錄自:《在宅醫療:從cure到care》一書,余尚儒著,天下文化出版。

圖片來源:pakutaso

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